健診予約申込フォーム(医師国保・院内)

本ページは健診センター内で行われる、医師国保人間ドック申込専用です。
医師国保加入者(正組合員本人・正組合員配偶者・准組合員本人)は医師国保のコースは無料でご利用いただけます。

お申込頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1:申込受付メール(自動返信)
Step2:担当より連絡(メールor電話)
Step3:予約確定
Step4:事前案内送付(1~2週間前までに)

この申込で予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

 連絡先電話番号:052-937-8425
 平日: 9:00~17:00
 土曜: 9:00~12:00

必須医療機関名
必須医療機関郵便番号 (例)4610004
必須医療機関住所1 ※市区町村・番地まで
任意医療機関住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)
必須メールアドレス (例)kenshin@kenshin_center.com
必須メールアドレス(確認用) (例)kenshin@kenshin_center.com
必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425
必須漢字氏名 (例)健診 太郎
必須カナ氏名 (例)ケンシン タロウ
必須性別
必須生年月日
必須保険証番号 (例)15-1100
必須組合員種別/希望コース パンフレット(PDF)
※組合員種別と希望コースを選択ください。
任意希望オプション パンフレット(PDF)
マンモグラフィ / 30歳以上(¥4,500)乳腺エコー(¥4,000)子宮頚がん検査(¥3,700)脳ドック(¥28,000)骨盤腔MRI(¥20,000)肺ドック(¥16,500)腫瘍マーカーセット(¥6,600)甲状腺検査(¥4,500)上腹部CT(¥15,000)内臓脂肪量(¥3,000)腹部エコー検査(¥5,500)頚動脈エコー検査(¥5,500)心臓検査(¥11,500)睡眠時無呼吸検査(¥10,000)動脈硬化検査(¥3,500)その他
任意伝達事項 ※「その他」を選択される場合は必ず内容をご記入ください。
※全て税別表記です。
必須 第1希望日
任意 第2希望日
任意 第3希望日
受診期間は6月1日~2月末日です。
午前・午後の指定がある場合は入力ください。
午後は水曜日・木曜日のみ開催しています。
1ヶ月以上先の日付をご入力ください。(日曜・祝日・年末年始は休診です)
任意その他伝達事項
過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は確定しております。