健診予約申込フォーム(医師国保・巡回)

本ページは各休日急病診療所で行われる、医師国保人間ドック申込専用です。
医師国保加入者(正組合員本人・正組合員配偶者・准組合員本人)は医師国保のコースは無料でご利用いただけます。

お申込頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1:申込受付メール(自動返信)
Step2:担当より連絡(メールor電話)
Step3:予約確定
Step4:事前案内送付(1~2週間前までに)

この申込で予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

 連絡先電話番号:052-937-8425
 平日: 9:00~17:00
 土曜: 9:00~12:00

必須医療機関名
必須医療機関郵便番号 (例)4610004
必須医療機関住所1 ※市区町村・番地まで
任意医療機関住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)
※健診資料及び結果は医療機関へ送付します。別の送付先を希望される場合はその他伝達事項にご入力お願いします。
必須メールアドレス (例)kenshin@kenshin_center.com
必須メールアドレス(確認用) (例)kenshin@kenshin_center.com
必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425
必須漢字氏名 (例)健診 太郎
必須カナ氏名 (例)ケンシン タロウ
必須性別
必須生年月日
必須保険証番号 (例)15-1100
必須 希望受診場所
※2週間前までにはお申込みください。2週間以内に迫っている場合はお電話ください。
※中川区では胃X線検査がご受診頂けません。代替検査としてペプシノーゲン・ピロリ抗体の検査を追加させていただきます。
必須組合員種別 パンフレット(PDF)
※組合員種別で受診コースが決まります。
任意その他伝達事項
過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は確定しております。