健診予約申込フォーム（中部電力健保）

本ページは中部電力健康保険組合に加入されている方の申込み専用です。

申込期間
一般被保険者・被扶養者
2023/11/1～2023/12/20

任意継続被保険者・被扶養者
2024/3/1～2024/4/20

申込期間外のお申込みは受付出来かねます。ご了承ください。

負担金について
当日の負担金については、事前案内にてご確認ください。

お申込み頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1：申込受付メール(自動返信)
Step2：担当より連絡(メールor電話)
Step3：予約確定
Step4：事前案内送付(1～2週間前までに)

この申込みで予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

　連絡先電話番号：052-937-8425
　平日： 9:00～17:00
　土曜： 9:00～12:00

必須漢字氏名 (例)健診 太郎
必須カナ氏名 (例)ケンシン タロウ
必須メールアドレス　(例)kenshin@kenshin_center.com
必須メールアドレス(確認用)　(例)kenshin@kenshin_center.com
必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425
必須性別
必須生年月日
必須郵便番号　(例)4610004
必須住所1 ※市区町村・番地まで
任意住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)
必須保険者番号　(例)06230775
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。
必須記号　(例)1
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。
必須番号　(例)45000
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。
必須本人家族区分　
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。
必須一般任継区分　
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須受診希望コース
任意伝達事項
任意受診希望オプション
中電ドックに追加可能なオプション
HBs抗原(990円）梅毒検査/RPR法、凝集法(550円)PSA(1,540円)
中電健保健診に追加可能なオプション
便潜血検査(1,925円)胃部X線検査(13,200円)※1胃内視鏡検査(経口)(18,700円)※1胃内視鏡検査(経鼻)(18,700円)※1腹部超音波検査(6,050円)
中電特定健診に追加可能なオプション
便潜血検査(1,925円)胸部X線検査(1,870円)胃部X線検査(13,200円)※1胃内視鏡検査(経口)(18,700円)※1胃内視鏡検査(経鼻)(18,700円)※1腹部超音波検査(6,050円)
全てのコースに追加可能なオプション
ピロリ菌検査(2,200円)子宮頚がん検査(細胞診)(5,500円)乳がん検査/マンモグラフイ(5,500円)※2※3乳がん検査/乳腺エコー(5,500円)※2
任意伝達事項
※全て税込表記です。
※1 いずれか選択
※2 いずれか選択（両方選択可、ただし乳腺エコーは自己負担になります。)
※3 30歳以上の方
必須 第1希望日
任意 第2希望日
任意 第3希望日
4月以降の日付をご入力ください。
㈱JERA、知多ｴﾙ･ｴﾇ･ｼﾞｰ㈱、知多桟橋管理㈱、霞桟橋管理㈱の被保険者・被扶養者様は4～6月の日付をご入力ください。
日曜・祝日・年末年始は休診です。
任意その他伝達事項
過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は完了しております。