健診予約申込フォーム(中部電力健保)

本ページは中部電力健康保険組合に加入されている方の申込み専用です。

申込期間
2018/11/1~2018/12/20

申込期間外のお申し込みは受付出来かねます。ご了承ください。

対象者について
中電健保(一般被保険者・一般被扶養者)

負担金について
当日の負担金については、事前案内にてご確認ください。

お申込頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1:申込受付メール(自動返信)
Step2:担当より連絡(メールor電話)
Step3:予約確定
Step4:事前案内送付(1~2週間前までに)

この申込で予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

 連絡先電話番号:052-937-8425
 平日: 9:00~17:00
 土曜: 9:00~12:00

必須漢字氏名 (例)健診 太郎
必須カナ氏名 (例)ケンシン タロウ
必須メールアドレス (例)kenshin@kenshin_center.com
必須メールアドレス(確認用) (例)kenshin@kenshin_center.com
必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425
必須性別
必須生年月日
必須郵便番号 (例)4610004
必須住所1 ※市区町村・番地まで
任意住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)
必須保険者番号 (例)06230775
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。
必須記号 (例)1
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。
必須番号 (例)45000
※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。

必須受診希望コース
任意伝達事項
※1 39歳以下・被保険者(保険証記号 1)の方
※2 被扶養者の方
任意受診希望オプション
中電ドックに追加可能なオプション
HBs抗原(300円)梅毒検査/RPR法、凝集法(500円)
中電健保健診に追加可能なオプション
便潜血検査(1,750円)胃部X線検査(12,000円)※1胃部内視鏡検査(経口)(15,000円)※1胃部内視鏡検査(経鼻)(15,000円)※1腹部超音波検査(5,500円)
中電特定健診に追加可能なオプション
便潜血検査(1,750円)胸部X線検査(1,700円)胃部X線検査(12,000円)※1胃部内視鏡検査(経口)(15,000円)※1胃部内視鏡検査(経鼻)(15,000円)※1腹部超音波検査(5,500円)
全てのコースに追加可能なオプション
ピロリ菌検査(800円)子宮頚がん検査(細胞診)(3,700円)乳がん検査/マンモグラフイ(4,500円)※2※3乳がん検査/乳腺エコー(4,000円)※2
任意伝達事項
※全て税別表記です。
※1 いずれか選択
※2 いずれか選択(両方選択可、ただし乳腺エコーは自己負担になります。)
※3 30歳以上の方
必須 第1希望日
任意 第2希望日
任意 第3希望日
1ヶ月以上先の日付をご入力ください。(日曜・祝日・年末年始は休診です)
任意その他伝達事項
過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は確定しております。