健診予約申込フォーム(日本工営健保) 本ページは日本工営健康保険組合に加入されている方の申込み専用です。 負担金について 当日の負担金については、事前案内にてご確認ください。 お申込み頂いた後の流れは以下の通りです。 Step1:申込受付メール(自動返信) Step2:担当より連絡(メールor電話) Step3:予約確定 Step4:お客様より(株)イーウェル「KENKOBOX」へ申込 Step5:事前案内送付(1~2週間前までに) この申込みで予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。 連絡先電話番号:052-937-8425 平日: 9:00~17:00 土曜: 9:00~12:00 必須漢字氏名 (例)健診 太郎 必須カナ氏名 (例)ケンシン タロウ 必須メールアドレス (例)kenshin@kenshin_center.com 必須メールアドレス(確認用) (例)kenshin@kenshin_center.com 必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425 必須性別 ---男性女性 必須生年月日 ---1920/大正9年1921/大正10年1922/大正11年1923/大正12年1924/大正13年1925/大正14年1926/大正15年1926/昭和元年1927/昭和2年1928/昭和3年1929/昭和4年1930/昭和5年1931/昭和6年1932/昭和7年1933/昭和8年1934/昭和9年1935/昭和10年1936/昭和11年1937/昭和12年1938/昭和13年1939/昭和14年1940/昭和15年1941/昭和16年1942/昭和17年1943/昭和18年1944/昭和19年1945/昭和20年1946/昭和21年1947/昭和22年1948/昭和23年1949/昭和24年1950/昭和25年1951/昭和26年1952/昭和27年1953/昭和28年1954/昭和29年1955/昭和30年1956/昭和31年1957/昭和32年1958/昭和33年1959/昭和34年1960/昭和35年1961/昭和36年1962/昭和37年1963/昭和38年1964/昭和39年1965/昭和40年1966/昭和41年1967/昭和42年1968/昭和43年1969/昭和44年1970/昭和45年1971/昭和46年1972/昭和47年1973/昭和48年1974/昭和49年1975/昭和50年1976/昭和51年1977/昭和52年1978/昭和53年1979/昭和54年1980/昭和55年1981/昭和56年1982/昭和57年1983/昭和58年1984/昭和59年1985/昭和60年1986/昭和61年1987/昭和62年1988/昭和63年1989/昭和64年1989/平成元年1990/平成2年1991/平成3年1992/平成4年1993/平成5年1994/平成6年1995/平成7年1996/平成8年1997/平成9年1998/平成10年1999/平成11年2000/平成12年2001/平成13年2002/平成14年2003/平成15年2004/平成16年2005/平成17年2006/平成18年2007/平成19年2008/平成20年2009/平成21年2010/平成22年2011/平成23年2012/平成24年2013/平成25年2014/平成26年2015/平成27年2016/平成28年2017/平成29年2018/平成30年 ---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 ---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 必須保険者番号 (例)06137814※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。 必須記号 (例)1※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。 必須番号 (例)10000※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。 必須本人家族区分 ※お手元の保険証をご確認し、ご入力ください。 ---本人配偶者家族 必須受診希望コース ---イーウェル人間ドックA(本人:35歳~75歳)イーウェル一般健診A2(本人:34歳以下・76歳以上)イーウェル一般健診A1(配偶者・家族) 任意伝達事項 任意受診希望オプション ※料金記載がないオプションは窓口負担はありません。 人間ドックAに追加可能なオプション 胃部内視鏡検査に変更(経口)(5,500円)※1胃部内視鏡検査に変更(経鼻)(5,500円)※1PSA※2子宮頚がん検査マンモグラフィ※4乳腺エコー※4脳ドックB※5 一般健診A2に追加可能なオプション 胃部X線検査(13,200円)※1胃部内視鏡検査(経口)(18,700円)※1胃部内視鏡検査(経鼻)(18,700円)※1子宮頚がん検査マンモグラフィ※3※4乳腺エコー※4 一般健診A1に追加可能なオプション 胃部X線検査※1PSA※2子宮頚がん検査マンモグラフィ※3乳腺エコー その他のオプション 健康保険組合指定のオプション以外でも、自費でオプション検査を追加頂けます。 以下のパンフレットをご確認の上、伝達事項の欄に希望されるオプションをご記入ください。 通常オプション一覧(PDF) 任意伝達事項 ※全て税込表記です。※1 いずれか選択 ※2 50歳以上の男性が対象 ※3 30歳以上の女性が対象 ※4 いずれか選択。両方受診する場合は乳腺エコーは自費(5,500円)となります。 ※5 40歳以上の3歳刻みの方が対象 必須 第1希望日 任意 第2希望日 任意 第3希望日 日曜・祝日・年末年始は休診です。 任意その他伝達事項 過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。 私は日本工営健康保険組合の加入者です。上記の内容で予約の申込みをします。(注意:確認画面は表示されません) ※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は完了しております。