健診予約申込フォーム（愛知県歯科医師国保）

本ページは愛知県歯科医師国保人間ドック・定期健診専用です。

お申込み頂いた後の流れは以下の通りです。

Step1：申込受付メール(自動返信)
Step2：担当より連絡(メールor電話)
Step3：予約確定
Step4：事前案内送付(1～2週間前までに)

この申込みで予約が確定されるものではありません。本ページでお申込み後、3営業日以内にこちらから連絡致します。もし連絡がない場合は、大変お手数ですがお電話を頂けますようお願い申し上げます。

　連絡先電話番号：052-937-8425
　平日： 9:00～17:00
　土曜： 9:00～12:00

必須漢字氏名 (例)健診太郎

必須カナ氏名 (例)ケンシンタロウ

必須メールアドレス　(例)kenshin@kenshin_center.com

必須メールアドレス(確認用)　(例)kenshin@kenshin_center.com

必須電話番号(日中連絡先) (例)0529378425

必須性別

必須生年月日

必須所属医療機関名

資料・結果の自宅送付を希望

※資料・結果の自宅送付を希望される方は本項目にチェックの上、医療機関郵便番号・住所の欄に自宅住所をご記入ください。
※自宅送付を希望の場合でも、所属医療機関名はご記入ください。

必須医療機関郵便番号　(例)4610004

必須医療機関住所1 ※市区町村・番地まで

任意医療機関住所2 ※マンション名・部屋番号等
(書類の誤送付防止のため入力をお願いします)

任意医療機関電話番号(例)0529378425

必須受診希望コースコース案内(PDF)

任意伝達事項 ※検査項目はコース案内(PDF)をご確認ください。 ※全て税込表記です。

必須受診希望日程

任意希望月、希望曜日

任意第1希望日～第3希望日

人間ドックと定期健診で予約を受け付けられる日程・時間帯が異なります。　＜人間ドック＞　　月曜日～土曜日　午前　　水曜日・木曜日　午後（6月以降）　＜定期健診＞　　月曜日・金曜日　午後　　第2火曜日（5月以降）　午後　　水曜日・木曜日（6月以降）　午後ご確認の上、希望日を設定いただきますようお願い申し上げます。 2024/4/18、4/25、5/23、5/30の午後は人間ドック・定期健診ともにご案内可能です。

任意その他伝達事項

過去に名古屋市医師会健診センターを利用したことがあります。

上記の内容で予約の申込みをします。(注意：確認画面は表示されません)

※お使いのメールの設定によっては、自動返信のメールが届かないことがございますが、「予約申込を完了しました」と表示されましたら、申込は完了しております。